支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病,近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势,严重影响儿童的身心健康,也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。

[定义]：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

[诊断]：儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。

一、诊断标准

1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长.

3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解.

5、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者(如无明显喘息哮鸣音),应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1—2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1—2周）≥12%。

符合第1—4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

二、治疗的目标

（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）使肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。

三、防治原则

哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗的原则。治疗包括：（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和慢性复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

四、急性期的治疗

主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。如哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.92—0.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者,禁用镇静剂。

1.吸入速效β2受体激动剂：使用氧驱动（氧气流量6—8L/min）或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1—4小时重复吸入治疗。药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5—5mg或物布地他林（Terbutalin）5—10mg。如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4—10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。

如无条件使用吸入型速效β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。

2.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3—4h即可显示的疗效。药物剂量：口服泼尼松1—2mg/(kg.d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5—10mg/(kg.次.)，或甲泼尼龙1—2 mg/(kg.次.)根据病情可间隔4—8h重复使用。

大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6—8小时用1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

3.抗胆碱药:是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵每次250—500μg，加入β2受体激动溶剂作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。

4.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量4—6mg/kg(≤250mg)缓慢静脉滴注20—30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7—1毫克(kg.h)，如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6—8小时缓慢静脉滴注4—6 mg/kg。

5.硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：25—40mg/(kg.d) (≤2g/d)，分1—2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1—3 d 。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄 糖酸钙拮抗。

儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。

五、临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。

鼓励患儿支持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。

控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。

根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

并存疾病治疗：70%—80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。

副主任医师 儿科主任 张红梅